Un pato es un pato o ¿por qué es difícil que los residentes y estudiantes practiquen el Diagnóstico Diferencial? Un pato puede ser un pollo
El Diagnóstico diferencial es considerado clave pero es poco practicado
Todos los textos médicos cuando explican las enfermedades tienen un apartado de Diagnóstico diferencial, generalmente descriptivo, y donde se enumera un listado de entidades similares, normalmente difíciles de manejar en la memoria.
Todos los estudiantes, residentes y profesionales conocen su existencia, pero la utilidad práctica suele ser escasa debido a que no se plantean los datos clave o discriminatorios que permitirían una comparación más efectiva y una mejor fijación en la memoria. Sin embargo, este proceder que es básico, no es practicado de forma habitual por los que aprenden la práctica clínica, ya sean estudiantes o residentes, e incluso profesionales médicos maduros.
¿Podemos convencer a los médicos jóvenes para que establezcan un diferencial?
Hace treinta años cualquier médico en formación tenía claro que debía establecer un Diagnóstico diferencial, pero en nuestros tiempos las cosas parecen haber cambiado. Los médicos noveles tienden a confundir síntomas con diagnóstico y además no se sienten cómodos ampliando el listado de posibilidades, no parecen entender el significado y motivo de exponer al menos tres entidades patológicas para explicar el problema del paciente. Sencillamente buscan lo evidente y una vez encontrado lo describen y confían en toda la batería de pruebas diagnósticas posteriores. Una paciente con ascitis y síntoma constitucional será posiblemente un tumor, y no es necesario ponerse a pensar en descartar una hepatopatía o una insuficiencia cardíaca o un problema metabólico. Posiblemente sea muy evidente en el interior de su cerebro, pero eso es algo que es difícil de demostrar.
El Diagnóstico diferencial aumenta la seguridad clínica
La clave para insistir en que se especifique un diferencial es que contribuye a aumentar la seguridad clínica, al abrir el abanico de posibilidades, con lo que nos aseguramos que no olvidamos los procesos más graves o los más parecidos a nuestra principal elección, y que comparten signos y síntomas similares. Hay otra consideración: el diagnóstico diferencial saca a la luz aquellas enfermedades que pueden ser relativamente frecuentes en contextos especiales, ya sea grupos de edad, factores de exposición o toxicidades relacionadas con tratamientos específicos.
El Diagnóstico diferencial es necesario para planificar asistencia y recursos
Cuando partimos de un dato, ya sea un signo o síntoma clave, si no planteamos de inicio un abanico de posibilidades relacionadas, podemos perdernos en un bosque de petición de pruebas sin sentido o de olvidar entidades que pueden ser importantes.
Como ejemplo, en la siguiente fotografía, se muestra un líquido pericárdico hemático en una paciente de 60 años con febrícula.
En una situación como ésta, donde lo único que tenemos es un derrame pericárdico con febrícula, la elección de las posibilidades va a condicionar la orientación del paciente y el consumo de recursos. Para ello podemos utilizar nuestra memoria unida a nuestra experiencia, y al menos detallar tres posibilidades si estamos en un ambiente de urgencias, donde el tiempo es escaso y las decisiones rápidas. Si, por el contrario, disponemos de tiempo en un paciente ingresado para estudio, utilizaremos la experiencia, pero sin duda podíamos recurrir a bases de datos o herramientas de apoyo al diagnóstico.
A modo de ejemplo si buscamos en “UpToDate” introduciendo “derrame pericárdico hemático”, obtenemos el siguiente resultado:
Conclusión
Es necesario insistir en la importancia del Diagnóstico diferencial en la formación, ya que ello está en la base de la actuación médica. Un correcto diferencial permite aumentar la seguridad clínica, al incluir procesos que pueden quedar olvidados por la memoria o que son de alta gravedad.
Quizás lo correcto para convencer a los estudiantes y jóvenes médicos, sea practicar con el ejemplo en la actuación diaria de los profesionales de más edad y experiencia.
