El Karma y la Enfermedad. Aprendiendo de los Pacientes en la Clínica
Introducción
Estaba en cama, una mujer de 55 años, incapaz de mover las piernas y los brazos, absolutamente dependiente. Podía hablar e incluso tomar algún alimento con la ayuda de su familia. Yo estaba allí, de pie cerca de ella, un médico senior que le hacía preguntas sobre sus sentimientos y síntomas. En un momento me preguntó. «¿Sabes lo que es el karma? «. Me quedé un poco sorprendido, recordaba la palabra, muchas veces había leído sobre ella, pero en ese momento en particular no podía responderle. Ella me explicó: «El karma es un movimiento, todo está conectado, cuando le das a una persona algo bueno o amor, tú también recibirás amor en algún momento de tu vida».
Resumen del caso
Una mujer de 55 años tenía un diagnóstico previo de un sarcoma uterino seis años antes de la situación clínica actual. Fue tratada inicialmente con Cirugía y Radioterapia adyuvante, pero la enfermedad se diseminó a abdomen y pulmones, iniciando tratamiento de forma secuencial con quimioterapia y fármacos diana, alcanzando respuesta completa en el último seguimiento clínico.
Evolución clínica
Acudió al Servicio de Urgencias (SU) porque, tras una caída, comenzó con una dificultad progresiva para mover las piernas, llegando a una parálisis total, y progresando de forma ascendente a ambos brazos, hasta una situación de tetraplejia en un periodo de dos días, conservando la capacidad de hablar y tragar, con un estado mental normal, sin fiebre ni dolor de espalda.
El examen físico mostró una paciente alerta, totalmente orientada, sin compromiso respiratorio. Había una parálisis flácida de las cuatro extremidades y un nivel sensitivo medio dorsal. No había respuesta plantar extensora. Fue necesario colocar un catéter urinario debido a retención urinaria.
Ejercicio de razonamiento clínico. Conocimiento de la situación
Imagina ahora que estás en urgencias en tu primer contacto con esta paciente. Recuerda que tenía un diagnóstico previo de una enfermedad neoplásica. Con el cuadro clínico expuesto anteriormente, ¿Cuál sería tu primera posibilidad diagnóstica?
Es evidente que la presencia de una paraplejia en un paciente con diagnóstico de cáncer lo que plantea como patrón inicial es una compresión medular. En cierto modo, éste es el diagnóstico del «peor escenario posible», en una situación clínica como la que acabamos de describir. Sin embargo, hay algunos indicios que pueden ser útiles para tomar una decisión más precisa y ajustarse mejor a otro modelo clínico.
Dolor de espalda. En una compresión medular, la presencia de dolor de espalda como síntoma inicial y precoz es casi universal. En el caso expuesto, el paciente nunca refirió dolor de espalda en los días previos a la situación clínica real, más bien debilidad en las extremidades inferiores.
No hay síntomas piramidales. En la fase inicial de una compresión medular, existe hiperreflexia por debajo del nivel de la compresión, dato del que carece la exploración física de nuestra paciente.
Un médico a cargo del paciente pensará inicialmente en una compresión medular, pero tras un rápido proceso de razonamiento, será consciente de la diferente presentación de la tetraplejia de esta paciente, sin dolor precedente a la paraplejia y la situación de una parálisis flácida, sin un periodo previo de hiperreflexia en relación con la interrupción de la vía piramidal. Cuando el modelo clínico no se ajusta a un signo o síntoma importante, es obligatorio ampliar el diagnóstico diferencial. El primer paso es la localización anatómica del problema, en este caso la médula espinal o la estructura vertebral.
Comentario final
La paciente era incapaz de mover los brazos y las piernas, pero siempre mantenía la mente bajo control. No se realizó punción lumbar. No se observó respuesta clínica al tratamiento con corticoides. El diagnóstico clínico final fue una infiltración medular del tumor de T2 a T7, con edema a lo largo del resto de la médula espinal.
Es importante para un médico hacer siempre el ejercicio mental del diagnóstico diferencial, puede que en un caso concreto la actitud clínica o el tratamiento no cambien demasiado, pero, al final, serás más experto en el siguiente caso clínico o paciente, y, sin duda, este es el camino para alcanzar experiencia en Medicina o Enfermería.
Puedes encontrar un buen artículo de Revisión sobre metástasis medulares y vertebrales AQUÍ
Autor: Dr. Lorenzo Alonso Carrión
FORO OSLER
