El código secreto del pulmón: ¿Quién sobrevivirá? Cuando una broncoscopia no es factible
ACTORES
La Paciente El Oncólogo El Neumólogo
Caso clínico
Una mujer de 42 años estaba diagnosticada de cáncer de mama. Había comenzado quimioterapia recientemente, pero a los diez días del primer ciclo, acudió a Urgencias por dificultad respiratoria, tos no productiva y fiebre. La analítica sanguínea era normal, incluyendo hemoglobina, plaquetas y leucocitos.La radiografía de tórax mostraba un patrón de afectación alveolar bilateral, un cambio dramático con respecto a una radiografía de una semana anterior. La paciente recibió tratamiento con antibióticos de amplio espectro (meropenem, vancomicina) , trimetoprim-sulfametoxazol y metilprednisolona.
Los cultivos de sangre y orina fueron negativos. También la antigenuria para Legionella y Pneumococo. No fue posible obtener una muestra de esputo para cultivo.
La paciente
«No puedo respirar, incluso cuando me muevo lentamente el aire no entra en mis pulmones y el corazón comienza a latir rápido. Por otra parte es bueno que no he tenido más fiebre. Estoy contenta porque la úlcera en la mama derecha está mejor después de la quimioterapia».
El Oncólogo
«Estoy prácticamente seguro que la paciente presenta una infección pulmonar, porque el cuadro comenzó de forma aguda y las imágenes en la radiografía son de condensación bilateral. Por supuesto he pensado en procesos graves que no debo olvidar, como el embolismo pulmonar, además el TAC no indica nada sobre ello. Me sorprenden que los cultivos de sangre y orina sean negativos. También hay negatividad en anticuerpos para otras causas infecciosas de fiebre y de infecciones atípicas, únicamente ha aparecido un resultado dudoso positivo para anticuerpos a Clamidia pneumoniae. ¿Debo prestar atención excesiva a esto? Yo creo que no, puede ser un falso positivo.
«Me gustaría obtener una muestra histológica por broncoscopia, voy a comentarlo con el neumólogo».
El Neumólogo
» Si, sería muy interesante y necesario obtener una muestra, pero la paciente tiene tal grado de dificultad respiratoria que no va a ser capaz de soportar la broncoscopia».
Evolución clínica
La paciente finalizó dos semanas de tratamiento antibiótico y fué mejorando lentamente día a día. Se mantenía conectada a un respirador de presión positiva, recibía dosis altas de corticoides, morfina y profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol.
Mostramos a continuación la última radiografía
Razonamiento clínico
Hay algunos puntos a considerar en esta no infrecuente situación clínica:
- El primer objetivo en una paciente con insuficiencia respiratoria grave es la seguridad. Para ello el nivel de saturación de oxígeno debe mantenerse al menos por encima del 90%. Al mismo tiempo, si sospechamos una infección grave pero no conocemos el germen, debemos comenzar con un tratamiento antibiótico de amplio espectro, cubriendo bacterias Gram positivas y negativas.
- Nunca debe olvidarse lo que se conoce como «situación del peor escenario», es decir aquellos cuadros graves que no debemos olvidar, como en este caso el embolismo pulmonar, por la forma aguda de presentación, la insuficiencia respiratoria severa y la presencia de una neoplasia.
- Piense siempre en cuadros clínicos que puedan compartir una imagen similar en la radiografía, por ejemplo una insuficiencia cardíaca aunque se trate de una paciente joven. Establezca un diagnóstico diferencial razonablemente completo.
- Evalúe si la paciente puede tener alguna predisposición biológica o alguna exposición de riesgo no habitual. En este caso pensamos que la paciente podía estar inmunodeprimida, pero había comenzado quimioterapia recientemente. Tampoco había recibido dosis altas de corticoides previamente. La mama derecha estaba cubierta por un vendaje debido a la úlcera tumoral y nos dimos cuenta que no habíamos tomado muestra de esta zona.
- Tome en consideración los pequeños detalles o hallazgos y no deje nunca una información sin una evaluación adecuada. En nuestro caso obtuvimos más información sobre infección pulmonar por Clamidia pneumoniae. Aprendimos que la información sobre este tipo de neumonía es escasa, pero en varias listas diagnósticas está considerada en tercer lugar dentro del grupo de las neumonías atípicas. Hemos aprendido también a conocer sutiles diferencias entre la neumonía por Micoplasma y por Clamidia (1)
- Cuando sospechamos una infección y todos los cultivos son negativos, es obligatorio intentar obtener una muestra. En el caso de los pulmones la broncoscopia suele ser la primera elección, seguida por mediastinoscopia, toracoscopia o video toracoscopia. En nuestro caso la presencia de una insuficiencia respiratoria grave nos impidió realizar una broncoscopia.
- La respuesta al tratamiento sirve también como orientación sobre la certeza o no del juicio clínico, al menos establecido como síndrome. Si se observa una mejoría con el tratamiento establecido, el médico tiene una mayor seguridad en su proceso de razonamiento clínico.
Conclusión final
La evolución clínica de la paciente fue favorable. Aunque prestamos atención al positivo dudoso a Clamidia, pensamos que podía ser un falso positivo y no realizamos PCR (Polymerase chain reaction).
Nos centramos en el pulmón, pero de alguna forma ello derivó nuestra atención de otro posible foco de origen de la infección en la mama.
Una actitud de estar atento diariamente en la evaluación minuciosa de la paciente es clave para la seguridad de la misma.
El Oncólogo
«La próxima vez prestaré más atención a todos los detalles, y no dejaré nada de inspeccionar aunque esté cubierto por un vendaje quirúrgico».
Bibliografía
Me pregunto qué parte de Verificacionista o Falsacionista conviene más a la Clínica, en general, o, en el «Tempo» de la Enfermedad, del Síndrome, del Signo, del Síntoma. Propongo que se asocie al Juicio Clínico, en todas sus fases, este parámetro, -¿Alguien sabe cómo medirlo?- a la Sensibilidad, Especificidad y demás parámetros que señalan la calidad.