Diagnóstico final: la especialización ayuda a veces

Debido a la pandemia de COVID-19 actualmente prestamos toda la atención a cualquier detalle de una radiografía simple de tórax. Intentamos detectar cualquier dato que pueda indicarnos la presencia de la infección por coronavirus.  Este cuadro puede originar insuficiencia respiratoria, pero con una clínica que es similar a otras etiologías, por lo que el “contexto” es muy importante para seleccionar la opción diagnóstica correcta.

Mostramos a continuación en un caso clínico la importancia del aporte de nueva información para el proceso de diagnóstico.

Caso clínico

Una mujer de 40 años estaba diagnosticada de un proceso linfoproliferativo y recibía quimioterapia para el mismo. Tras recibir el cuarto ciclo de quimioterapia, comenzó con dificultad respiratoria, sin dolor torácico ni fiebre.  La paciente por sí misma establecía una relación entre el haber recibido quimioterapia y el inicio de los síntomas.

Evolución clínica

Durante el período de una semana, la paciente se encontraba cada vez peor, con saturaciones de oxígeno muy bajas (80% con aire ambiente) que mejoraban con alta concentración de oxígeno (aumentaba a concentración del 96%). La paciente no podía levantarse de la cama e ir al cuarto de baño.

Los hemocultivos, antigenuria a Legionella y galactomanano fueron negativos. No pudo obtenerse material para esputo ni pudo realizarse broncoscopia por la situación de la paciente.

La paciente fué tratada con antibióticos de amplio espectro, voriconazol, trimetoprim sulfametoxazol y corticoides. La función pulmonar se deterioraba día a día y tuvo que ser transferida a la Unidad de Cuidados Intensivos, pero desafortunadamente falleció dos semanas después. Además, el material obtenido tras la intubación fué negativo para bacterias, hongos o tumor.

 

Mostramos a continuación la evolución radiográfica :

Primera semana tras el ingreso
Tres semanas tras el ingreso
Cinco semanas tras el ingreso

#1 PREGUNTA

¿Puedes sugerir un diagnóstico con esta información?

¿Necesitas alguna información añadida para alcanzar el diagnóstico? Entonces haz click here 

#2 PREGUNTA 

¿Después de la nueva información, puede sugerir el diagnóstico final?

Diagnóstico final. Haz click here

Comentario final

Planteando aquí nuevos conceptos acerca del proceso de diagnóstico, conocidos como “teoría de situación cognitiva”  ( 1 ), podemos detallar en este caso clínico la importancia de la participación del paciente, con su aporte de la secuencia de eventos, la especialización del médico, con su conocimiento de los detalles de los fármacos, y el contexto de la administración de quimioterapia que explica detalles necesarios para el proceso de diagnóstico.

Bibliografía
  1. Clinical reasoning performance assessment: using situated cognition theory as a conceptual framework

    Joseph Rencic, Lambert W.T. Schuwirth, Larry D. Gruppen,  and Steven J. Durning. Diagnosis 2020 : 241-249
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