Resistência à mudança: uma base para o erro na medicina

Resistência à mudança: uma base para o erro na medicina

Os seres humanos, em sua maior parte, têm uma aversão à mudança, o que é um problema quando se deparam com situações em que é necessária a adaptação ao novo cenário. Além disso, há uma falsa sensação de segurança quando trabalhamos com dados armazenados em sistemas eletrônicos, assumindo que o sistema é seguro apenas para este fato.

Existem profissionais que não consideram que o fator humano de percepção ocupe um lugar-chave mesmo com a melhor ferramenta de computador para armazenamento e recuperação de dados. É uma miragem mental que relaxa a atenção e pode não corrigir uma situação propensa ao erro no tempo, ou seja, as condições latentes passam despercebidas e são toleradas porque há uma fé cega na tecnologia da informação. Se, além disso, participamos pessoalmente no projeto de uma base de dados eletrônica, ou em um algoritmo diagnóstico ou terapêutico, nosso ego nos convida a pensar que tudo está correto, que tudo é claro para todos e que quem quer que esteja errado é por sua incapacidade de avaliar os dados. Muitas vezes, essas situações são desculpadas com comentários como “Não tenho tempo para fazê-lo” ou “isso não é tão importante”, quando não com uma crítica e raiva para com a pessoa que mostra essa “condição latente” propensa a favorecer o erro.

Corrigir um problema requer uma atitude mental aberta, e não devemos confundir a melhoria de uma situação potencialmente confusa com qualquer problema pessoal. Devemos sempre considerar o fator humano da percepção, pois por mais complexas e organizadas que a informação possa sempre ser percebida como alterada por semelhança de palavras, cores, doses ou formas. É verdade que essas situações podem ocorrer mais freqüentemente quando as drogas ou situações são incomuns ou quando nosso nível de alerta é menor por falta de atenção, falta de clareza ou fadiga, mas a responsabilidade do designer de um banco de dados é monitorar tempo o mesmo e contribuem para a sua melhoria contínua.

Exemplo pratico

Um paciente com diagnóstico de neoplasia hepática foi admitido devido a febre, tosse e expectoração, sendo diagnosticado com influenza A após sorologia positiva. Foi decidido iniciar o tratamento com “Oseltamivir” e acesso ao sistema informático. A dose indicada foi de 75 mg. a cada 12 horas O seguinte é a tela do computador:

Como você pode ver o próprio sistema de busca das primeiras letras favorece a aparência de drogas com composição diferente, mas com um som que em um determinado momento pode levar a confusão, especialmente quando pode haver mais de um nível de dose. Neste caso, buscou-se “Oseltamivir” numa dose de 75 mg, que foi confundida com “Osimertinib”, uma droga usada no tratamento de câncer de pulmão.

Comentário e possibilidade de melhoria

Os designers de bases de dados médicas devem estar atentos às condições latentes do projeto que favorecem o erro. Possivelmente, a possibilidade de aparecer medicamentos semelhantes com as letras iniciais não é uma boa ferramenta, para o qual o número de letras necessárias é aumentado ou apenas a escrita do nome do medicamento é permitida.

Hoje em dia, a incorporação da Farmácia Hospitalar ao controle dos tratamentos diminuiu de forma impressionante a aparência de um erro de medicação no escopo hospitalar, quando atua como uma torre de controle de todas as prescrições feitas.

Os principais vieses favorecendo a manutenção de condições latentes são o excesso de confiança e a falta de humildade e autocrítica, juntamente com a ausência de monitoramento de médio prazo de bancos de dados eletrônicos hospitalares.