Varicela: rompiendo la ley de Sutton
CASO CLÍNICO
Objetivo
Queremos mostrar en este caso que una de las reglas establecidas en el proceso de razonamiento clínico, como es pensar en primer lugar en el diagnóstico más probable, a veces puede verse alterada ante situaciones clínicas no esperadas. Este hecho se resumen en la conocida ley de Sutton, que establece que «a la hora del diagnóstico, uno debe considerar siempre lo obvio en primer lugar», y proceder a aplicar las pruebas que confirmen o rechacen el previsible diagnóstico.
Resumen clínico
Un hombre de 67 años estaba diagnosticado de hepatocarcinoma, con una lesión de 7 cm. de diámetro, rodeada por otras tres lesiones más pequeñas de entre 2 y 3 cm. Se realizó una quimioembolización del tumor como procedimiento terapéutico a través de la arteria hepática izquierda con doxorrubicina y partículas.
Dos días después del procedimiento el paciente comenzó con fiebre sin síntomas respiratorios ni digestivos. Los datos de laboratorio mostraban un aumento moderado de las enzimas hepáticas, un hallazgo común tras este procedimiento. Los cultivos de sangre y orina fueron negativos. El paciente comenzó tratamiento con antibiótico de forma empírica con ciprofloxacino, no presentando fiebre en días posteriores.
Tres semanas más tarde el paciente acudió al servicio de urgencias por presentar fiebre de forma aguda sin otros síntomas acompañantes. La exploración física era normal, presentando sólo crepitantes basales bilaterales moderados. El juicio clínico fué establecido como «Fiebre en un paciente con quimioembolización», relacionando la situación con el procedimiento terapéutico realizado previamente, indicándosele antibióticos. El paciente no volvió a presentar fiebre en el hospital.
Dos días después de ingresar en el hospital, lo atendió y visitó un médico diferente quien detectó un signo que podría explicar la presencia de fiebre. Un TAC no mostró presencia de absceso a nivel hepático.
Diagnóstico final
Infección por varicela
Comentario
El propio paciente comunicó que había tenido un contacto estrecho con uno de sus nietos que tenía varicela.
Es una situación lógica el pensar en una asociación entre una intervención terapéutica como la embolización y la presencia de un síndrome febril, pero lo cierto también es que un paciente puede tener tantas enfermedades como le plazca (lo que es la situación contraria a la ley de Sutton).
Autor: Dr. Lorenzo Alonso
FORO OSLER
Siempre me ha resultado divertida la anécdota de dónde proviene el término «ley de Sutton» en Medicina. Sutton era un famoso ladrón de bancos en los EEUU. Cuando finalmente fue aprehendido por la policía se lo sometió a un interrogatorio donde la primera pregunta fue: «por qué robaba bancos», a lo que Sutton, lejos de dar una respuesta que podría tener relación con su situación social, su educación su estado económico etc, contestó: «porque allí es donde está el dinero». Desde entonces cuando nos referimos a la ley de Sutton en Medicina pensamos en llegar al diagnóstico a través de pruebas o procedimientos que sean lo más directas y lo más costo efectivas posibles, y no andarse con rodeos. Para dar un ejemplo, un nódulo o una masa en cualquier localización puede ser abordada desde una correcta historia clínica, cientos de pruebas de laboratorio y de imágenes que podrán arrojar bastante luz sobre el diagnóstico probable, aunque casi nunca serán la prueba incontrovertible del padecimiento del paciente. En este caso, aplicar la ley de Sutton sería «ir a robar el banco», o, en otras palabras, hacer una biopsia/exéresis del nódulo o de la masa. En el caso del paciente presentado, no quedan muy en claro los dos episodios de fiebre que presentó el paciente, el primero de ellos con una relación causa efecto con el procedimiento de quimioembolización y que se manifestó dos días después de la misma, seguramente tenía una explicación que no era la varicela. Sí en cambio, el segundo episodio de fiebre, tres semanas después, sí fue ocasionado por dicha infección viral para la cual tenía una explicación epidemiológica plausible que fue su contacto estrecho con su nieto. Es muy importante que este paciente haya sido visto por un médico nuevo, diferente, “no contaminado” con la historia previa, una mirada limpia y desprejuiciada que encontró las lesiones típicas de la varicela y reconoció el patrón. En otras palabras, éste último profesional pudo sortear el sesgo de anclaje, lo cual era más difícil para los médicos involucrados en la atención del paciente…