Vies Cognitivo. Infecção do trato urinario superior: Gaveta de alfaiate?

Diagnóstico: uma questão de mil visuais

Descrição do caso

Paciente mulher de 81 anos, pluripatológica (insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, dor lombar crônica secundária a estenose espinhal e polimedicada (digoxina, acenocumarol, furosemida, metamizol,omeprazol, enalapril e buprenorfina transdérmica entre outras drogas. (Levou até 20).

Consulta para apresentação de tosse produtiva e febre de até 40ºC por dois dias. O exame físico  mostrou bom estado geral, embora angustiado por febre, pois, como relatado, “nunca teve uma febre até agora.” Ausculta pulmonar com estertores. Comece com tratamento antibiótico com amoxicilina / ácido clavulânico.

Às 48 horas, ainda persiste febre e sintomas respiratórios, é-lhe adicionada, dificuldade para urinar, indo para a sala de emergência. Foi realizado cateterismo vesical, obtendo-se 500 ml de urina clara. Entrou em observação.

Entre os testes complementares realizados destaca:

Leucocitose, PCR alta

Gasometria arterial: hipoxemia,

Bacteriúria na urina.

Rx tórax: sem infiltrados ou efusão

Evolução

Ao fim de 24 horas após a admissão, o doente apresentou melhora respiratória, sem fevre,  e resolução de retenção de urina

Diagnostico ao sair do Hospital

• Retenção aguda de uriná (RAU) secundária à infecção do trato urinário (ITU).
• Bronquite aguda com hipoxemia e insuficiência cardíaca leve.

Analise do Caso

Dado que a RAU nas mulheres é uma entidade rara, decidimos investigar outra etiologia.

Causas da RAU: obstrutiva, farmacológica, inflamatória / infecciosa e neurológica.

O quadro foi abrupto sem síndrome miccional prévia ou hematúria. Apareceu no contexto de uma infecção respiratória febril. O paciente já teve ITUs, mas nunca foi acompanhado por retenção urinária. Portanto, a história e exame fisico, descartou massas pelvicas, constipação e prolapsos, cistite infecciosa ou inflamatória (uretrite, vulvovaginite) e etiología neurológica (não apresentado problema sensorial ou motor).

Ainda tivemos que excluir a origem farmacológica. Revimos sua medicação: ele estava usando buprenorfina transdérmica, na qual a RAU é descrita como um efeito colateral raro. Também se recolhe como aviso: “A febre pode aumentar a permeabilidade  da pele. Nesta situação, as concentrações séricas de buprenorfina podem aumentar. Portanto, atenção deve ser dada a a possíveis reações anormais a opióides em pacientes febris “.

Isto é de especial importância, pois o paciente apresentou febre alta durante 4 dias, no curso da infecção respiratória.

Conclusões

Os efeitos colaterais das drogas nem sempre são fáceis de reconhecer, mas devem ser levados em consideração ao se considerar diagnósticos diferenciais, especialmente em idosos frágeis e
com vários medicamentos.

Neste caso, há um viés cognitivo “fechamento precoce “, ou seja, depois de encontrar uma anomalia (bacteriúria) na urina, foram deixados para investigar possíveis diagnósticos alternativos.

Aprenda do Caso. Dicas para Melhorar

Em caso de febre alta mantida, seria aconselhável mudar o opióide transdérmico por via oral ou subcutânea, permitindo assim um melhor controlo da dosagem. Caso contrário, o aparecimento de efeitos adversos deve ser monitorado de perto.

Autora: Dra. Marta Castelo Jurado. Medicina General. Madrid