Raciocínio clínico: um paciente pode ter tantos diagnósticos quantos quiser.

Queremos desenvolver aqui um cenário clínico real com um paciente, mostrando os aspectos cognitivos e sistémicos envolvidos na prática clínica, com possíveis erros no processo de diagnóstico.

Objectivos

No caso clínico seguinte queremos destacar a importância do contexto clínico para se chegar a um diagnóstico, no sentido de uma maior precisão quando um profissional médico trabalha num ambiente directamente associado à sua especialidade.

Caso clínico

Homem de 45 anos com os seguintes diagnósticos anteriores:

O paciente foi internado no hospital para tratamento da infecção por clostridiodes com Vancomycin. Melhorou durante a primeira semana, sem diarreia ou febre, mas manteve a sua insuficiência respiratória de base associada à fibrose pulmonar.

O primeiro raio-X é mostrado abaixo:

Curso clínico

Dez dias após a sua estadia no hospital, o doente começou com febre baixa e aumento da dispneia e expectoração. O próprio paciente referiu que este problema respiratório era o mesmo de sempre, dizendo que esta situação era habitual em casa, com alguns períodos de melhoria e deterioração do nível de saturação de oxigénio. Não houve grande alteração na auscultação pulmonar e o médico assistente manteve o mesmo tratamento, parcialmente influenciado pela opinião do paciente.

Observação explicativa: A opinião do paciente sobre a sua situação pode predispor o médico a comportar-se mais ou menos activamente na direcção de indicações para novos testes. Neste caso, o médico decidiu considerar a opinião do paciente e manter a mesma atitude.

Evolução

Durante o fim-de-semana, no seu decimo dia no hospital, o doente começou com uma dor de garganta e um aumento da insuficiência respiratória. Outro médico, que normalmente trabalha na área COVID, decidiu encomendar outro raio-X, pensando na possibilidade de uma infecção COVID.

Este novo raio-x é mostrado abaixo:

Observação explicativa: A capacidade de um médico reconhecer um diagnóstico é muito influenciada pelo contexto em que ele ou ela normalmente trabalha. Neste caso, um médico de Medicina Interna, trabalhando num ambiente COVID, foi capaz de pensar rapidamente sobre este diagnóstico, e de aplicar as medidas apropriadas para cuidar do paciente.

Diagnóstico final

1. colite infecciosa, Clostridioides difficile
2. infecção por COVID-19, com pneumonia

Observações finais

Há algumas conclusões que podem ser tiradas deste caso:

. Normalmente uma única doença pode explicar a situação clínica de um paciente, mas nesta ocasião a presença de vários diagnósticos tornou o raciocínio mais difícil do que o habitual.
. A capacidade de reconhecer um diagnóstico é claramente influenciada pelo contexto ou ambiente clínico em que o médico individual pratica.
. Quando surge uma nova descoberta no decurso clínico de um paciente, o médico deve procurar outras explicações, e a importância de um diagnóstico diferencial completo é um factor chave.

Autor:  Dr. Lorenzo Alonso Carrión

FORO  OSLER