No suponga,confirme si es importante
Una señora de 78 años de origen portugués acudió a urgencias por dolor y dificultad para mover la pierna derecha. Un mes antes se le había practicado una retrocolangiografía, para valorar la posible persistencia de litiasis en el colédoco tras colecistectomía. No refería fiebre y no estaba recibiendo anticoagulantes.
En TAC de abdomen se observó una colección en retroperitoneo informada como compatible con hematoma. El valor de Hemoglobina había descendido en un mes desde 11,5 g/dl a 10 g/dl en el momento actual.
¿Cuál sería la actitud de razonamiento clínico más segura para el paciente?
- a) Asumir que es un hematoma
- b) pedir una resonancia del retroperitoneo
- c) administrar antibióticos
- d) punción de la colección
DIAGNÓSTICO FINAL: se realizó punción y drenaje de la colección comprobándose que era material purulento, iniciando tratamiento antibiótico.
Un caso interesante porque plantea la duda entre la relación que pueda existir entre el procedimiento endoscópico de la vía biliar un mes antes y la enfermedad actual.
Esta paciente se presentó con dolor e impotencia funcional en miembro inferior derecho. Lamentablemente no está explicitado si el dolor era en la pierna o en la región lumbar. La dificultad para mover la pierna seguramente estaban en relación al compromiso del psoas por lo que probablemente la flexión anterior de la porción proximal del muslo estaba más afectada, si asumimos la función flexora anterior de este músculo. Hubiese sido importante dado la ausencia de fiebre para orientarnos a un absceso y no a un hematoma, un recuento y fórmula leucocitaria así como la determinación de reactantes de fase aguda como VSG y PCR. Retrospectivamente se podría decir que había un elemento que planteaba dudas del diagnóstico radiológico hematoma retroperitoneal y es la discordancia entre el tamaño de la colección y el grado de anemia que se generó en el último mes aunque si hubiésemos tenido el valor del hematocrito tal vez podríamos afirmar con más certeza esto ya que es más fácil para la comparación.
Finalmente hay que decir que absceso retroperitoneal o absceso de psoas no es un diagnóstico final sino que hay que diseñar una aproximación para determinar cuál fue el origen del mismo. Si había infección urinaria, si hubo algún foco infeccioso a distancia que pueda por vía hematógena haber embolizado a dicha región (infecciones de piel, endocarditis !!! etc). En este sentido creo que la bacteriología del germen obtenido por cultivo del material de la colección, puede ser muy orientadora para sospechar cuál puede haber sido el foco inicial, así como el urocultivo y el hemocultivo. También es importante encontrar si pudo haber relación entre el procedimiento realizado un mes atrás y la enfermedad actual. En tal caso el absceso retroperitoneal no es una complicación por lo menos frecuente de la CPRE, ya que uno debiera suponer que existió una complicación perforativa para que un procedimiento realizado en un órgano de la cavidad abdominal pueda generar un absceso en retroperitoneo. Sí puede ser que una diseminación hematógena de un foco en la vía biliar intra o post procedimiento pueda generar un absceso a distancia.
Muchas gracias por el aporte Dr, Macaluso