Você sabe ouvir o paciente? A arte da anamnese

Recentemente, fui chamado para avaliar um paciente hospitalizado por piora da função renal e diminuição do débito urinário. Era um senhor dos seus 60 anos, conversador, mas com uma face sofrida. Ansioso, logo que me apresentei já respondeu que precisava de ajuda, pois não estava bem e não estavam fazendo nada por ele.

O olhar suplicante e humilde desse senhor me chamou a atenção e pus-me a ouvir o paciente um pouco. Logo fiquei sabendo que havia sido submetido a 4 cirurgias prévias devido a polipose intestinal familiar e que recentemente perdera a esposa.

A hipótese diagnóstica do médico que solicitou a avaliação era a presença de alguma fístula enterovesical devido às cirurgias prévias, a última com complicações e reintervenções que custaram ao paciente uma internação prolongada e uma ressecção intestinal extensa com colostomia.

Uma tomografia contrastada de abdome já havia sido solicitada para investigar essa hipótese – e o contraste provavelmente iria piorar ainda mais sua função renal, já prejudicada.

Fiquei pensando: esse exame era mesmo necessário? Será que a história do paciente era mesmo sugestiva de uma fístula enterovesical?

E foi aí que me dei conta: em Medicina, sempre acabamos voltando à história do paciente. Tudo depende da história.

Ouvir o paciente é o que faz bons médicos

Geralmente, quando discutimos algum caso clínico, damos por pressuposto que houve uma adequada coleta de dados. Isso ocorre tanto em casos publicados em revistas, como em discussões acadêmicas em sala de aula e até mesmo nas discussões do dia-a-dia entre alunos, residentes e docentes.

Essas discussões de casos, longe do paciente, facilitam o debate de alguns aspectos da doença e podem ajudar a chegar ao diagnóstico ou a atingir objetivos educacionais com os alunos. No entanto, essas ocasiões não traduzem toda a experiência médica e, na prática, podem reduzir o interesse dos aprendizes pelo relacionamento com o paciente.

A anamnese, todos sabem, é um dos pilares essenciais para o diagnóstico correto e para o posterior acompanhamento do paciente. Para alcançar a maestria em conduzir uma entrevista e realizar uma boa anamnese, são necessários: muita prática deliberada, uma busca contínua pelo diagnóstico e um interesse legítimo pelo paciente. Penso que este último requisito seja o aspecto fundamental para o desenvolvimento das demais aptidões. Sem um interesse legítimo pelo paciente e pelo seu sofrimento, o que fazemos perde a motivação, a força e a profundidade.

Todos querem ser ouvidos

Dediquei um tempo maior a ouvir o paciente da história acima, não só devido ao seu histórico, digno de compaixão, mas também pela necessidade que ele demonstrava de falar e ser ouvido – de que alguém realmente ouvisse sua história.

Desse modo, ele me contou que já tinha sofrido um episódio anterior de insuficiência renal, com necessidade de algumas sessões de hemodiálise, devido ao uso de contraste radiológico.

Também fiquei sabendo que se alimentava mal, pois vivia sozinho e estava passando por um período de luto. Além disso, muitas vezes o que ele comia lhe causava dores abdominais e diarreia.

O exame físico mostrou aquilo que pela história podia se esperar: um homem emagrecido, com todos os sinais de depleção.

Enquanto eu me dedicava a ouvir o paciente, percebi alguns movimentos de pernas do interno e do residente. Os jovens, claramente ansiosos e impacientes, tentaram até conduzir a anamnese e agilizar o processo, mas sem sucesso. O paciente e o médico já estavam conectados.

O resumo do caso, se fosse ser apresentado em uma reunião, revelaria algo bastante simples:

“Homem idoso com intestino curto, má aceitação e absorção de dieta, depletado e anúrico.”

Entretanto, isso é muito pouco, não é?

É verdadeiro, mas não reflete toda a verdade sobre esse paciente. A história clínica não é a história do paciente.

Como dizia o grande Dr. William Osler:

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