Lesões cerebrais quísticas: um exercício prático de raciocínio para a tomada de decisões

Uma mulher de 52 anos, a quem tinha sido previamente diagnosticado um tumor neuroendócrino abdominal e hepático, apresentou de forma aguda uma hemiparésia esquerda e falta de força no braço direito. Estava a receber tratamento para o seu cancro há quase dois anos.

Evolução clínica

Quando chegou ao serviço de urgência, o médico fez-lhe algumas perguntas sobre a sua tensão arterial habitual, ou se estava a tomar algum anticoagulante. Negou também ter viajado recentemente para destinos exóticos ou ter ingerido alimentos não cozinhados.
O médico assistente considerou que uma metástase do sistema nervoso central era o diagnóstico mais provável do problema. Pediu uma TAC cerebral sem contraste e aqui está a imagem do cérebro da doente. Como tratamento inicial, prescreveu um analgésico e dexametasona, com uma clara melhoria da capacidade da doente para voltar a mover o braço e a perna esquerdos.

A estagiária que viu o doente no primeiro contacto ficou surpreendida com o aspeto das imagens. Era uma estagiária de oncologia médica e estava habituada a ver uma lesão sólida como uma metástase. Começou então a alargar as possibilidades de diagnóstico, planeando um diagnóstico diferencial que incluía outras entidades clínicas associadas à possível presença de uma lesão quística no cérebro. A estagiária escolheu três possibilidades, mas outras poderiam ser incluídas. Decidiu incluir o criptococo em vez da toxoplasmose, porque o doente tomava regularmente uma dose baixa de esteróides orais.

Factos para uma decisão

O primeiro passo foi obter mais informações do radiologista. A captação de contraste à volta da parede cística, como um anel, era um dado importante a favor das metástases, mas este sinal pode por vezes ser observado noutras lesões císticas não neoplásicas. No entanto, a ausência de exposição a alimentos contaminados ou o facto de o doente ser imunocompetente foi bastante definitivo para o diagnóstico das imagens cerebrais como metástases cerebrais quísticas.

FORO  OSLER