Protección: el nuevo sentido de la práctica clínica

¿Está agotado el modelo actual de práctica clínica? ¿Cuáles serán las claves de la actuación médica en la segunda mitad del siglo veintiuno? No hablamos de tecnología o fármacos sino del sentido de la profesión médica…

Tenemos que hablar un poco de historia.

Primer hito:En sus primitivos comienzos ya fuera en Egipto o en Grecia, ocurrió un evento que marcó el origen de la Medicina. Los sacerdotes reconocieron su incapacidad para calmar el dolor o curar procesos sencillos invocando a los dioses, y sin embargo aparecieron unos individuos que para ganarse la vida conseguían en ocasiones, sólo con deducción y probablemente tras ver cadáveres en las batallas, resolver problemas abriendo abscesos, trepanando el cerebro o alineando huesos. Estos fueron los primeros médicos como tal, personas que para vivir ofrecían sus servicios, en ocasiones sufrían el odio de los familiares o el castigo de los reyes. Ellos eran los dueños de las herramientas, de los unguentos.

Segundo hito: la posibilidad de observar cadáveres, perseguida en la mayor parte de las religiones,bien en batallas o de forma clandestina, bajo peligro de muerte, tan bien descrita en la novela “El Médico” de Noah Gordon, permitió el inicio de la cirugía. Los médicos compartían otras actividades como la barbería o eran dentistas, o viceversa. Pero el conocimiento y las herramientas y “medios de producción” eran suyos. En estos tiempos la miseria y las enfermedades se extienden por Europa y la Iglesia y monasterios desarrollan locales para la atención a moribundos o heridos de guerra, apareciendo las órdenes hospitalarias y las primeras unidades de cuidados paliativos.

Tercer hito: Las poblaciones crecen y en Europa los políticos ven la necesidad de proteger a la población aquejada de enfermedades y desarrollan los primeros sistemas sanitarios. Se inicia la “salud” como un derecho, una vez asegurada la higiene de las aportaciones de agua y excretas. Los médicos comienzan a ser personal asalariado, y los medios de producción son suministrados por el estado. Comienza una coexistencia y dependencia donde sólo la habilidad y el conocimiento permanecen como algo propio del médico. La localización de los servicios sanitarios, el modelo de gestión son propiedad del estado y éste los maneja según su criterio. La competencia del “sistema público” con la actividad habitual del médico denominada “privada” coexiste en algunos países, pero cada vez más el peso de la primera se afianza.

Cuarto hito: el desarrollo terapéutico. Con el conocimiento del mecanismo de las enfermedades, en forma similar a lo que ocurrió en la Edad Media con el conocimiento del interior del cuerpo, aparecen personas y grupos que aprovechando el desarrollo de la Revolución Industrial, desarrollan nuevas terapias , tanto farmacológicas como de técnicas, con un desarrollo espectacular de los fármacos(y de las compañías que los producen) y de nuevas técnicas quirúrgicas y procedimientos invasivos y protésicos. Aparece la Medicina que hemos vivido en los últimos veinte años, en la que el factor “tratamiento” cobra un desarrollo inusitado. Sin embargo aparecen las enfermedades crónicas cuyo enfoque terapéutico es difícil y el consumo de recursos es alto. La Educación Sanitaria es sustituida por una promesa de control del problema con fármacos de alto coste, una vez que el desarrollo de las técnicas de análisis genético permiten la detección de la mutación específica. Ahora son las Compañías y empresas farmacéuticas las que imponen su ley. El médico está aún más alienado: ya no dispone de los medios de producción pero tampoco de las herramientas terapéuticas.

La práctica clínica queda inmersa en un sótano en el que el médico sobrevive con la información de las escuelas de medicina. Se persigue la enfermedad como objetivo y cuando se piensa que podemos ponerle un nombre actúamos. Las herramientas son tan poderosas(antibióticos, radiología) que en la mayoría de las ocasiones se consigue un resultado positivo en cuanto a curación o mejoría. Si por cualquier causa el paciente sufre un problema intrahospitalario como una caída, alergia grave no controlada, dolor durante una exploración, etc , este modelo orientado a la enfermedad no suele ver estas incidencias como problema.

Quinto y último hito: Al grano. En la Medicina venidera el médico será un profesional que conocerá cada vez más el mecanismo de las enfermedades. Vivirá en un ambiente en el que las empresas habrán desarrollado múltiples fármacos, que seguirán siendo costosos pero que en ocasiones se podrán producir localmente. Pero ¿cambiará la práctica clínica? Debe cambiar y aquí lo concretamos en algunos puntos: los resultados locales con los pacientes deben analizarse, tanto cuando fueron positivos como negativos, y no será sólo poner un nombre sino valorar un proceso diagnóstico completo. El médico será un “protector  global” del paciente y garantizará los aspectos de juicio clínico y diagnóstico diferencial y además introducirá el concepto de “sistema” en su práctica, planificando aquellos aspectos que puedan repercutir de forma directa sobre el paciente. Y además, el paciente verá a su médico como la línea conductora que le facilitará el camino en todos los aspectos relacionados con su enfermedad, para lo que las habilidades de comunicación, empatía, información y sentido real de la preocupación serán valoradas en iguales condiciones que el propio tratamiento.

No sabemos cómo actuarán los sistemas sanitarios. No sabemos si continuarán siendo dueños de los medios de producción y consiguiendo por ello beneficio directo, al igual que ocurría en los comienzos de la Medicina. Posiblemente aparezcan más estructuras que obtengan beneficio de la necesidad humana asumiendo que el modelo estatal no les da el servicio prometido. Lo que si sabemos es que la práctica médica debe cambiar. Debe integrar un nuevo sentido a su actuación. Los nuevos profesionales deben ser los mejores técnicamente, pero también los que realicen su actuación como un servicio al ser humano. La pérdida de los medios de producción y la falta de beneficio por acto que eran la base de la medicina primitiva no deben alienar más a los médicos. Debemos recuperar un sentido propio de servicio directo a la sociedad , en la que los intermediarios (Estado, Compañías farmacéuticas, políticos) sean los dueños de los medios de producción, pero los médicos representen un nuevo papel de soporte y protección para el paciente, donde se contemplen todos los aspectos y no sólo la búsqueda de un diagnóstico por el mero hecho de ponerle un nombre al problema del paciente.

Lorenzo Alonso Carrión. Foro Osler